Влияние сосудистых нарушений яичка на его функцию.
Сосудистые нарушения в яичках имеют большое значение в этнологии первичного гипогонадизма. Анатомическое строение сосудистой системы яичек является важным приспособлением для сохранения в них постоянства температуры и стабильности сперматогенеза. Как показали опыты на крысах. (Oettle, Harrison), временная ишемия яичка продолжительностью 30 минут вызывает нарушение сперматогенеза. Ишемия продолжительностью более часа приводит к разрушению сперматогенного эпителия, настолько значительному, что в канальцах не остается никаких клеток, кроме сертолиевых; при этом межуточная ткань не страдает, и эндогенная функция сохраняется. Постоянная ишемия яичек вызывает быструю и прогрессивную дегенерацию сперматогенного эпителия, и по истечении 8 дней все канальцы бывают охвачены некрозом. Ишемию яичка можно вызвать непосредственным (внешним) воздействием на него низкой температуры. Достаточно, например, подвергнуть обнаженное яичко воздействию температуры ниже 6° или мошонку ниже 10° в течение часа, чтобы вызвать нарушение сперматогенеза (Harrison). Большое значение приобретает тот факт, что уменьшение или увеличение тока крови в одном яичке вызывает рефлекторным, а может быть, и трансскротальным путем изменения и в другом яичке. Этим можно объяснить нарушение сперматогенеза в обоих яичках с наступлением бесплодия у ряда больных с односторонним поражением яичка. Culp, Benjon ни у одного больного с одним нормальным яичком не наблюдали нормального количества сперматозоидов. Подтверждением сказанного могут служить и наши данные: у 15 больных с односторонней гипоплазией яичка на почве варико-целе, паротита, травмы и невыясненной этиологии была установлена азооспермия в результате нарушения сперматогенеза во втором на вид нормальном яичке.
Возможность столь значительных изменений в яичке вследствие кратковременного нарушения в нем кровообращения требует весьма осторожного обращения с сосудами семенного канатика при всяких хирургических вмешательствах на органах мошонки. Среди причин, способных вызвать нарушение васкуляризации в яичках с последующим поражением сперматогенного эпителия, следует указать следующие.
Варикоцеле.
Значительно выраженное расширение вен семенного канатика нарушает терморегуляторный механизм сосудистой системы яичка, сопровождается замедлением тока крови и нарушением кровообращения. В результате венозного застоя и замедления тока крови температура яичка повышается, так как оно орошается кровью температуры тела. Это оказывает вредное влияние на сперматогенез, который активно протекает при температуре на 2—3° ниже температуры тела. Одновременно с этим затрудненный отток крови сопровождается гипоксемией, что также может повести к поражению сперматогенного эпителия и понижению способности к оплодотворению. По наблюдениям Bobnstedt, из 20 мужчин с двусторонним варикоцеле только у 8 была обнаружена нормоспермия или незначительная олигозооспермия, у остальных 12 были резко выраженная олигозооспермия и аспермия. Из 91 больного с односторонним варикоцеле значительная олигозооспермия и аспермия были установлены у 46. Joung обнаружил патологическое семя у 56% больных варикоцеле. Molnar нашел только у 17,2% из 192 больных варикоцеле нормальное семя, у остальных 82,8% имелась олигозооспермия; при этом у 26,5% больных изменения семени были резко выражены. Аналогичные данные приводят Russel (1954) и др. Таким образом, процент олигозооспермии и аспермии у мужчин с варикоцеле довольно высок и достигает примерно 50.
Интерес представляют данные биопсии яичка, которая была произведена у 22 больных с варикоцеле (Bohnstedt). В большинстве случаев отмечается более или менее выраженное поражение яичка. В легких случаях можно было обнаружить торможение сперматогенеза, в различной степени выраженное; в более тяжелых случаях наблюдалась выраженная дегенерация спер-матогенного эпителия, иногда вплоть до сертолиевых клеток. У 5 больных установлен тубулярный фиброз. Количество лейдиговских клеток было более или менее отчетливо увеличено. Таким образом, подтверждается распространенное мнение, что при варикоцеле прежде всего поражается сперматогенный эпителий.
Торсия яичка
Вызывает поворот семенного канатика вокруг его длинной оси с ущемлением питающих сосудов яичка. В результате развиваются явления ишемического некроза и атрофия яичка. Поэтому торсия яичка требует весьма срочного вмешательства, так как ищемия продолжительностью больше часа, как было указано, может оказать глубокое деструктивное воздействие на сперматогенный эпителий.
Операция по поводу паховой грыжи
Также может привести к нарушению васкуляризации яичка с последующей дегенерацией сперматогенного эпителия. При этом имеют в виду нередко технические погрешности, допущенные во время операции.
Операция грыжесечения как причина бесплодия наблюдается довольно часто. Nikolowski наблюдал повреждение яичка у 12 из 44 больных после операции по поводу одно- или двусторонней паховой грыжи, причем у 4 больных после операции по поводу двусторонней паховой грыжи отмечалось бесплодие. По данным Doepfmer, у 2% больных, обследованных: поводу бесплодия, возможной причиной заболевания было грыжесечение.
Neuman из 71 мужчины, оперированного по поводу паховой грыжи (77% — односторонней и;—23% двусторонней), обнаружил у 14 (19,7%) выраженную олигозооспермию и у 18 (25,3%) азоо- и аспермию. Таким образом, 45% больных были не способны к оплодотворению. Почти аналогичные данные приводит Bohnstedt. Из 71 мужчины, подвергшегося грыжесечению, 37 (50%) оказались бесплодными в результате резко выраженной олигозоо- или азоо- и аспермии. Такой сравнительно большой процент бесплодных автор объясняет тем, что большинство больных были оперированы в молодом возрасте (до 21 года), а 20 из них в возрасте до 6 лет. Многие авторы считают, что следует производить грыжесечение у детей ранее 10 летнего возраста, так как вследствие более тонких анатомических взаимоотношений и более легкой ранимости питающих яичко сосудов у них быстрее сказываются всякие вредные моменты, связанные с операцией. Вместе с тем следует учесть, что паховая грыжа нередко сочетается с дистопией яичка и с обусловленной этим перечной тестикулярной недостаточностью. Поэтому возникновение бесплодия после грыжесечения не всегда связано с самой операцией.
Наиболее частой причиной наступления бесплодия после грыжесечения является нарушение питания яичка вследствие сдавления сосудов семенного канатика в результате слишком тесного ушития пахового канала. Bauer, Hesse из других повреждений указывают на тромбоз семенной артерии и венозного сплетения, ранение и перевязку сосудов яичка или семявыносяшего протока, последствия местной анестезии, вторичную инфекцию с развитием орхита и эпидидимита.
После резекции прямой кишки может наблюдаться атрофия яичка, которая вызывается, повиди-мому, повреждением крестцового отдела пограничного столба. У больных, подвергшихся аденомэктомии, бесплодие может наступить в результате затекания семени в момент эякуляции в мочевой пузырь.
Недостаточность лейдиговских клеток (мужской климактерий)
Установлено, что с повышением возраста происходит понижение гормональной функции лейдиговских клеток. В связи с выпадением тормозящего влияния яичек на переднюю долю гипофиза в старческом возрасте наступает увеличенное выделение гонадотропного гормона. Падение гормональной функции яичек связано с теми структурными изменениями, которые наступают в них в старости. Доказано, что с увеличением возраста уменьшается количество лейдиговских клеток.
Понижение гормональной функции яичек играет большую роль в этиологии старческой (возрастной) импотенции. При этом следует отметить, что падение гормональной функции яичек влечет за собой, как правило, атрофические изменения в предстательной железе и семенных пузырьках и нарушение их деятельности, что в свою очередь оказывает вредное влияние на потенцию.
Наряду с понижением гормональной функции половых желез несомненную роль в этиологии старческой импотенции играет также прогрессирующее с возрастом функциональное истощение спинальных половых центров. При этом у ряда больных, обращающихся к врачу по поводу половой слабости в переломный в половом отношении период (55—60 лет), преимущественное значение в ослаблении потенции может иметь не столько гипофункция половых желез, сколько функциональное истощение половых центров. Возможно, этим и объясняется недостаточная эффективность гормональной терапии у части таких больных. Возможно использовать новинки фармакологии при нарушениях потенции - аванафил и уденафил.
Поскольку сперматогенная функция яичек находится в зависимости от функции лейдиговских клеток и образования в них тестостерона, то с уменьшением функции лейдиговских клеток нарушается и процесс сперматогенеза, развиваются явления перитубулярного, а затем и тубулярного склероза с облитерацией канальцев. Атрофические изменения в предстательной железе и семенных пузырьках влекут за собой уменьшение образования фруктозы, что оказывает неблагоприятное влияние на подвижность и жизнеспособность сперматозоидов. Для улучшения жизнеспособности сперматозоидов применяют индийский Спеман и Тентекс форте.
Вопрос об угасании сперматогенеза в старости, как уже было указано, является мало изученным, так как в глубокой старости отсутствует возможность доказательства способности к оплодотворению. Следует лишь отметить, что у мужчин не существует строго определенного возраста, когда сперматогенная функция полностью исчезает, в отличие от женщин, у которых остановка созревания фолликулов в яичнике и связанное с этим прекращение менструации (менопауза) происходят в относительно ограниченный период времени, в среднем от 45 до 50 лет.
